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人間ドック、お申し込みフォーム
下記の注意事項を十分お読みの上、お申し込みください
◇
こちらは PL病院(大阪府富田林市)の人間ドックお申し込みとなります。
PL東京健康管理センターへのお申し込みは同センターの
【人間ドック予約ページ】
よりお願いいたします。
◇
氏名、連絡先は、必ずご記入ください。
◇送信いただいた後、こちらよりお電話にてご連絡させていただきます。それをもって、受診日の確定とさせていただきます。
◇送信後、1週間経過しても連絡がない場合は、恐れ入りますがお電話にてお問い合わせください。
◇予約の確認、受診案内票、検便容器などの送付等がございますので、
受診希望日の2週間前まで
にご予約ください。
◇お使いのパソコンによっては処理が正しく行われない表示がされる場合があります。その際はお電話にてご予約ください。
お申し込みフォーム
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第2希望日
年
月
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基本コースのみ希望
追加オプション希望
◆希望オプション(複数可)
脳ドック
肺がん(胸部CT)
内臓脂肪測定CT
動脈硬化検査
乳がん 
子宮がん
フッター
〒584-8585
大阪府富田林市新堂2204
Tel :
代表
●0721-24-3100
●050-3381-6262(IP/OCN)
時間外
●0721-23-7888
●050-3381-6270(IP/OCN)
FAX :
0721-25-9405
e-mail :
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