医療法人宝生会　PL病院ホームページ

グローバルナビゲーション

コンテンツ

人間ドック　お申し込みフォーム　　PL病院（大阪府富田林市）

下記の注意事項を十分お読みの上、お申し込みください

  • ◇こちらは PL病院（大阪府富田林市）の人間ドックお申し込みとなります。
  • ◇氏名、連絡先は、必ずご記入ください。
  • ◇送信いただいた後、こちらよりお電話にてご連絡させていただきます。それをもって、受診日の確定とさせていただきます。
  • ◇送信後、１週間経過しても連絡がない場合は、恐れ入りますがお電話にてお問い合わせください。
  • ◇予約の確認、受診案内票、検便容器などの送付等がございますので、受診希望日の２週間前までにご予約ください。
  • ◇お使いのパソコンによっては処理が正しく行われない表示がされる場合があります。その際はお電話にてご予約ください。

お申し込みフォーム

お名前(ふりがな)【必須】 ※全角
お名前(漢字)【必須】 ※全角
性別【必須】  男    女
生年月日【必須】 年 月 日　生まれ
郵便番号
住所
電話番号(自宅)【必須】
折り返しの
ご連絡先電話番号【必須】
平日　8：30〜17：00
土 　8：30〜12：30		  自宅    勤務先    携帯
ＦＡＸ番号
メールアドレス
当院受診歴【必須】  有り    無し  
保険の種類【必須】  国民健康保険    協会けんぽ    健康保険組合    共済  
コース【必須】 基本コースのみ希望
◆希望オプション（複数可）
   上部消化管X線検査から胃内視鏡検査への変更
　　　※開始時間は8:00、8:15、8:30、8:45からお選びいただけます。
   脳ドック  肺がん（胸部ＣＴ）  内臓脂肪測定ＣＴ
   動脈硬化検査 
   乳がん（乳腺超音波検査）
   乳がん（マンモグラフィ）
   子宮がん
第１希望日【必須】 年 月 日 　
希望時間
※胃内視鏡検査へ変更した場合は開始時間は
　8:00、8:15、8:30、8:45となります。
第２希望日 年 月 日
希望時間
※胃内視鏡検査へ変更した場合は開始時間は
　8:00、8:15、8:30、8:45となります。